神经外科王嘉炜医生的科普号

想了解更多精彩内容，快来关注神经外科王嘉炜医生 脑转移瘤是发病率最高的中枢神经系统恶性肿瘤，预后较差且自然生存期短，转移瘤最常见的原发灶为肺癌（10-50%）、乳腺癌（15-20%）、黑色素瘤（8-46%）及消化道肿瘤。我院（中国医学科学院肿瘤医院、国家癌症中心）先后主持、执笔撰写了《中国肺癌脑转移诊治专家共识（2017年版）》和《肺癌脑转移中国治疗指南（2021年版）》，在肺癌脑（膜）转移的多学科合作治疗（神经外科、放疗科、肿瘤内科等）上积累了丰富的经验。简单介绍相关治疗决策流程如下： 重要的决策影响因素： 患者年龄、日常生活能力（KPS评分）、颅内转移灶数目、颅外转移情况、有无基因突变及靶向药物、是否适合免疫治疗等； 神经外科手术、放疗、化疗（含靶向和免疫治疗）仍是肺癌脑转移患者治疗的三大基石。如何根据每个患者的病情，灵活运用这三大基石，采用个体化的治疗方案是目前的难点，也是延长患者生命的关键所在。 神经外科手术：手术方式包括立体定向活检术、肿瘤切除术和脑室外引流及脑室-腹腔分流术四大类，目的；1）当全身其他部位无法取得组织或转移灶组织，进行神经外科手术进行病理及分子诊断，指导治疗；2）一个或多个脑转移瘤病灶局部占位效应明显，可能产生脑疝者，可选择手术切除明显占位效应的病灶，然后再行后续放化疗；3）对于放化疗控制欠佳的颅内多发转移病灶（尤其是合并软脑膜转移/癌性脑膜炎）的患者，Ommaya囊植入后进行鞘内化疗是一种可选择的治疗手段；4）合并脑积水者。 放疗（放射治疗）：包括立体定向放射外科（SRS）、全脑放疗（WBRT）等，在过去WBRT应用较广，但会对患者造成不同程度的认知功能损伤。对于体积较小且单发的脑转移瘤，SRS更有优势，不会增加患者认知毒性。SRS主要适应证：1）单发直径4-5cm以下初始治疗, 2）≤4cm初始治疗, 3）WBRT失败后挽救治疗, 4）术后辅助, 5）既往接受SRS疗效超过6个月，且影像学认为肿瘤复发而不是坏死，可再次SRS, 6）局限脑膜转移灶WBRT基础上局部加量治疗, 7）多发脑转移，均≤3-4cm，且预后良好的患者。 非小细胞肺癌（NSCLC）脑转移：EGFR 基因敏感突变阳性的患者优先推荐第三代和第一代表皮生长因子受体酪氨酸激酶抑制剂( EGFRTKIs)治疗。ALK 融合基因阳性的患者优先推荐第二代间变性淋巴瘤激酶融合基因酪氨酸激酶抑制剂( ALKTKIs) 治疗。ROS1 融合基因阳性患者推荐 ROS1酪氨酸激酶抑制剂克唑替尼治疗；EGFR 基因敏感突变阴性、ALK 融合基因阴性、ROS1融合基因阴性，或上述驱动基因表达状况未知并伴有脑转移的患者，化疗是主要治疗手段，系统治疗手段参考NSCLC治疗方案。 小细胞肺癌 （SCLC）脑转移，初始治疗目前缺乏高级别证据，指南推荐如没有症状，先以化疗为主，3-4周期后择期放疗；如有明显症状，应尽快脑部放疗。免疫治疗为广泛期SCLC的一线治疗方案，但对于脑转移患者治疗地位仍不明确。

得了癌症，很郁闷，很伤心。再一查，癌症脑转移了，更郁闷，更伤心了。今天国家癌症中心（中国医学科学院肿瘤医院、肿瘤研究所）神经外科的王嘉炜博士和大家聊一聊目前癌症脑转移了我们还能做些什么。癌症脑转移的治疗上我们尚无治愈的手段，但是目前的医疗手段/技术对于部分脑转移瘤的患者已经能够改善患者的临床症状，提高生活质量，减少患者的痛苦，最大限度的延长患者的生存期。例1：老尹肺癌术后4年，突发一侧肢体活动不好，一查头颅核磁提示中央区肿瘤，周围水肿明显（图A），症状逐渐加重，行手术治疗，术后再全脑放疗，近期复查头颅MRI肿瘤切除完全，也没有新发的肿瘤病灶（图B）提示：一个或多个脑转移瘤病灶局部占位效应明显，可能产生脑疝者，可选择手术切除明显占位效应的病灶，然后再行全脑放疗；例2：老李肺癌术后2年，头痛数月，未见明显好转，逐渐加重，头颅MRI提示脑内多发转移灶，软脑膜转移（图C），给予全脑放疗后效果欠佳，行Ommaya囊植入术（图D），向脑内定期注射化疗药物，症状得到控制。提示：对于放疗控制欠佳的颅内多发转移病灶（尤其是合并软脑膜转移/癌性脑膜炎）的患者，Ommaya囊植入后进行化疗是一种可选择的治疗手段。

想了解更多精彩内容，快来关注神经外科王嘉炜医生 脑膜瘤，尤其是位于颅底部位、或者术后病理提示WHO 2-3级 的脑膜瘤，初次手术后仍存在很大的复发风险，甚至很快复发的可能性，对于复发的脑膜瘤，主要有以下三种治疗方案： 第一：评估有无再次手术治疗的可能性，需结合患者的意愿/手术风险与获益等相关情况综合考虑，经过谨慎评估，复发的脑膜瘤仍可以选择再次手术。 第二：如果患者没有再次手术的可能性，可以考虑放疗，尤其是针对复发肿瘤手术风险较大、肿瘤较小、肿瘤恶性程度较高（WHO 2-3级）等情况。 第三：化疗或者靶向治疗或者免疫治疗，主要是针对无法手术和放疗又复发的患者，近几年随着相关药物临床试验取得了一定的进展，加上肿瘤基因检测的可及性增大，脑膜瘤的全身系统治疗（化疗/靶向/免疫治疗等）发展迅速，多种药物治疗方案（如贝伐珠单抗、舒尼替尼等）均显示有一定的前景。

最近很多网友后台留言咨询垂体瘤的治疗方法，近期我们有幸邀请到中国医学科学院肿瘤医院（国家癌症中心）神经外科的王嘉炜博士和大家就垂体瘤的治疗方法谈一谈他的经验。王嘉炜，医学博士，博士后，对垂体瘤的治疗，尤其是经鼻内镜-微创手术治疗垂体瘤有着丰富的经验，曾多次在包括全国神经内镜年会等多个会议上就该专题受邀发言。 1、 观察或者药物治疗：不是所有的垂体瘤都需要手术治疗 ，不是所有的垂体瘤都需要手术治疗 ，不是所有的垂体瘤都需要手术治疗 （重要的事情说三遍）；对于泌乳素型的垂体瘤可以首选药物治疗（如溴隐亭），这也是为什么初步考虑垂体瘤的患者需要查激素水平的原因（激素主要包括但不限于泌乳素、生长激素、促肾上腺皮质激素、促甲状腺素、促性腺激素等等），可以提示是哪种类型的垂体瘤 ，指导用药。那“观察”是什么意思呢，什么都不做、等着，no，观察是指定期复查、随访，了解垂体瘤有无增大、压迫神经等，如果在随访的过程中出现了上述情况，则需要进一步处理。 2、 手术治疗：手术治疗主要分为经鼻内镜微创手术和开颅手术两种。近年来，经鼻内镜微创手术治疗垂体瘤已经成为主流的手术方式，甚至可以说经鼻内镜技术改写了垂体瘤的治疗模式，从而使得垂体瘤的患者手术创伤更小（外表无手术痕迹），恢复更快（我们很多患者术后一周甚至术后3天即可安排出院）。但是对于部分垂体瘤患者开颅手术仍具有不可替代性，关于哪些垂体瘤患者需要开颅手术，太专业了，这里就不详聊了，感兴趣的私聊吧。 3、 放射治疗：包括常规放疗、立体定向放射治疗（如伽玛刀）等；除了上面提到的两大方案，对于手术后有少量残留的（尤其是特殊部位的，如累及海绵窦的）、无法耐受手术（如患者年纪大、一般状态欠佳）等情况下可以考虑选择放射治疗。但总的来说，放射治疗不是治疗垂体瘤的首选，需要警惕过度使用放射治疗。当患者本可以手术但因担心手术风险而不愿接受手术时，更应注意此点。 其实垂体瘤是一个极其广泛的议题，今天呢主要是就大家最关心的治疗问题简单了说了一下，后期呢我们还会就其他热点问题，比如“哪些垂体瘤患者既不要吃药也不要手术，只需要观察呢？”“得了垂体瘤影响生孩子吗？”等等，敬请期待。

脑肿瘤手术是高风险的，术后病情突然变化很常见，即使出院后仍时有发生。术后及出院后常见病情变化有以下几种：1. 癫痫发作：部分患者发作前有幻嗅、幻视等先兆，出现先兆时要做好安全防护，如寻找安全地方，防止跌伤；癫痫发作时不能强制性去按压患者的肢体，尽量让患者自然平卧。如有呕吐，要注意及时将患者的头转向一侧，避免胃内容物容易反流进入气管，引起呼吸道阻塞；同时取出口腔内异物，及时清除呕吐物等以防误吸。绝大多数发作持续数秒至数分钟后自行停止，少数癫痫持续发作、超过半小时者应尽快就近就诊，给予控制发作、脱水、吸氧等治疗，并行相关辅助检查，排除低血糖及低血钙等非癫痫性发作；同时复查CT了解颅内情况。癫痫发作出现在减量或停用抗癫痫药物期间应恢复原剂量服药。如果此前没有服用抗癫痫药物可以联系手术医师确定是否要正规抗癫痫治疗。2. 发热：当体温超过38°C、排除感冒等颅外因素后应考虑脑瘤手术相关发热。常见发热原因有切口感染、脑脊液鼻漏伴颅内感染、引流管逆行感染等；此外，长期卧床、留置导尿管的病人，术后还可能出现肺部或泌尿系统感染。因此，应该根据脑肿瘤手术方式（开颅、经鼻）的不同，分别检查有无手术切口周围的红肿热痛和切口裂开、鼻腔流液和头痛及颈项强直等情况，就近就诊处理发热并和手术医师联系。3. 头痛、呕吐：出院后短期内出现头痛、呕吐大多数是脑水肿或颅内感染所致，后者常伴有发热。出现头痛呕吐需要及时就诊，给予脱水、抗感染及对症治疗。常用的脱水药包括甘露醇、甘油果糖、速尿等。必要时进行颅脑CT、血液化验检查明确原因，指导治疗。4. 脑脊液鼻漏：主要出现在经鼻手术后，表现为经鼻腔或口腔流出无色透明液体，有咸味；发生前常有用力大便、咳嗽、打喷嚏等使颅内压突然升高的诱发因素。量小的脑脊液鼻漏如偶尔几滴不伴有头痛、发热者可以密切观察并避免上述诱发因素出现；量大的脑脊液鼻漏需要及时就医或与手术医师联系。5. 口渴与尿崩：主要发生在垂体瘤、颅咽管瘤等鞍区肿瘤术后，表现为明显口渴、多饮多尿。出现这些症状时应严格准确地记录每日出入量及每小时尿量，同时观察尿量、尿色及有无多饮多食现象。24小时尿量超过3000毫升或连续两小时尿量均超过300毫升可视为尿崩。尿崩可以引起水和电解质的紊乱，后者表现为全身乏力和精神不振，应尽早就诊处理。单纯尿崩可以口服弥凝控制，一般成人和儿童的初始适宜剂量为每次0.1毫克，每日三次，然后根据尿量调整剂量。每天总剂量在0.2～1.2毫克之间。6. 精神萎靡或意识障碍：主要表现为不愿说话、不想进食、不活动，睡眠明显增多，甚至深睡不醒，是脑肿瘤术后最严重、原因最复杂的紧急情况。原因有脑水肿、垂体激素或/和甲状腺激素低下、电解质紊乱、颅内感染发热等，诱发因素有停用脱水剂、激素替代治疗的停药或减量、尿崩、发热等。一旦出现精神萎靡，尤其是意识障碍应立即就近就诊，并和手术医师联系，指导或协助处理。

颅底外科领域两大热点：颅底恶性肿瘤的内镜手术和旁中线颅底区域肿瘤的内镜入路前言：作为国家癌症中心依托单位，中国医学科学院肿瘤医院是中国肿瘤治疗领域的国家队，也是国内最大的肿瘤专科医院。中国医学科学院肿瘤医院神经外科在鼻腔及耳部颅底肿瘤尤其是颅底恶性肿瘤的外科治疗上积累了丰富的经验，具有明显的特色和优势。今天中国医学科学院肿瘤医院神经外科的王嘉炜博士就颅底恶性肿瘤的内镜手术和旁中线颅底区域肿瘤的内镜入路这两个热点话题谈一谈他们的认识。1:以累及颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤为代表的颅底恶性肿瘤的内镜治疗； 累及颅底的鼻腔鼻窦恶性肿瘤的治疗在过去数年中进展迅速，传统的治疗方法是综合治疗，手术是综合治疗策略的一部分，手术技术多样，从传统的开放手术（如鼻侧切、Weber-Fengusson入路、颅面联合径路等）到现在的内镜手术在临床上都有所应用。 针对颅底恶性肿瘤而言，经鼻内镜手术(endoscopic endonasal approach ，EEA)总体上在争议中前行。正如Carl H. Snyderman 和Paul A. Gardner 在其巨著《Master Techniques In Otolaryngology - Head And Neck Surgery：Skull Base Surgery》中序言中所述“Skull base surgery has witnessed several eras of major disruption and innovation. Each transition has been characterized by a conflict between early adopters and skeptics. ---------.The most recent example is the dichotomy between external (open) and endonasal (endoscopic) approaches to the skull base”。EEA主要包括两大类：根治性手术以及缓解或消除肿瘤对重要器官的堵塞压迫症状的姑息性手术。根治性手术尚缺乏普遍接受的手术适应证，但至少应具备能保证切缘的前提下彻底切除肿瘤和能在内镜下进行颅底重建两个基本条件。 目前内镜手术治疗颅底恶性肿瘤适应证的依据主要涉及以下四个方面：肿瘤生物学特性（倾向低度恶性病变，其中嗅神经母细胞瘤是最常见的适应证）、病变程度和范围（倾向早期病变，肿瘤侵犯神经、颈内动脉等高危区域时内镜下很难获得安全切缘）、术者的经验和技术(具备丰富的开放性颅底手术及内镜手术经验，同时掌握肿瘤外科的基本原则，二者缺一不可)、及多学科团队协作水平 （重视MDT的重要性，综合治疗是根本，手术加放疗或化疗的综合治疗可以显著提高疗效）。 内镜切除颅底恶性肿瘤术中两大注意事项：（1）肿瘤外科原则中讲究en bloc切除及安全切缘的理念，这也是内镜手术受许多传统肿瘤外科医师反对的一个重要原因，在实际操作中可能很难做到，但是至少要有这种意识，争取做到完全（彻底）切除以及三维的切缘阴性；（2）颅底恶性肿瘤患者因为术前常存在放疗、或者术后需要放疗、或者肿瘤累及鼻中隔粘膜瓣等因素，对肿瘤切除后的颅底重建要求较高，我们的病例资料也显示术后近期或远期出现脑脊液漏导致颅内感染往往是患者死亡的主要原因之一，因此多重的颅底重建策略甚至联合经颅颅底重建可能更为安全。2:旁中线颅底区域肿瘤的内镜手术入路及解剖学研究； 20世纪90年代后期在匹兹堡大学医学中心（UPMC）-颅底外科中心的Jho和Carrau两位教授的普及和推广下，内镜经鼻蝶入路获得了长足进步。内镜经鼻技术也在UPMC颅底外科中心前后几代人（Jho, Kassam, Snyderman, Gardner, Fernandez-Miranda）的努力下不断进取，扩大了内镜切除复杂颅底肿瘤的范围（从中线颅底区域到旁中线颅底区域）。垂体瘤、颅咽管瘤和脊索瘤是常见的颅底中线区域疾病，内镜在这三大类疾病中的应用可以说是内镜对神经外科的最大贡献。我们国内很多的神经内镜大师也都曾在UPMC工作学习，同时大多数单位也是从垂体瘤、颅咽管瘤和脊索瘤这三大中线颅底区域疾病开始开展内镜工作的，这里不再赘述。 旁中线区域是指冠状位上颅底腹侧走形的颈内动脉的外侧区域。在矢状位上从前到后可大体分为前旁中线区域（前颅底和眼眶）、中旁中线区域（中颅底和颞叶），后旁中线区域（后颅窝）三个部分。其中中、后旁中线颅底区域可根据颈内动脉走形进一步分为7个区域，包括：岩尖前部、水平岩骨段颈内动脉下方区域、水平岩骨段颈内动脉上方四边形区域、海绵窦区域、翼突及颞下窝区域、环枕髁区域及咽旁颈内动脉外侧区域。 上述八个旁中线区域模块对应着八个内镜手术入路。根据肿瘤累及的模块，单独或联合选择相应的手术入路，术中牢记并适时寻找各入路的解剖标志，可以简化运用内镜从中线到旁中线区域的难度，降低手术并发症，从而获得较好的手术效果。近期我会结合具体的病例，详细讲解这八个内镜手术入路的手术步骤和技术要点，敬请期待。 旁中线区域内镜手术涉及的解剖标志主要有：咽旁段颈内动脉（咽鼓管、Rosenmuller窝、腭帆张肌和腭帆提肌）、破裂孔段颈内动脉（翼管神经、翼蝶裂）、床突旁段颈内动脉（内、外侧OCR）、视神经管、外展神经（中斜坡、岩尖、海绵窦内水平段颈内动脉）、颞下窝\中颅底（三叉神经V2\V3、颌内动脉）等等。

近十几年来，神经内镜技术已被越来越多的神经外科专业人士所接受，发展势头迅猛，热点层出不穷，已成为微创神经外科的重要技术和手段。神经内镜在垂体瘤、颅咽管瘤及脊索瘤三大疾病领域的应用，可以说是神经内镜对神经外科手术的主要贡献。近期我院神经外科王嘉炜博士受邀在2018年全国神经内镜年会上发言，就神经内镜在垂体瘤、颅咽管瘤及脊索瘤等颅底肿瘤的应用上介绍了中国医学科学院肿瘤医院的经验，受到同行们的一致认可。